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Crystal Mobility

Lexique

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A

Accident :

Evénement brusque, soudain, imprévu, non intentionnel et extérieur à la victime constituant la cause d'une atteinte corporelle de la part de la personne qui en est la victime.

Actes en série :

Prestation, soin ou acte médical prescrit et exécuté par une autorité médicale qualifiée sur plusieurs séances. Une demande d’entente préalable est obligatoire à partir de 5 séances.

Adhérent :

Personne physique adhérente à l'Association Aprevi (Association de Prévoyance Internationale) et souscrivant à titre personnel un contrat d'assurance. Ce contrat lui permet de bénéficier d'un certain nombre de garanties moyennant le paiement d'une cotisation. En échange l'assureur s'engage à lui verser les prestations correspondantes.

Année d'adhésion :

Période comprise entre la date d'effet de l'adhésion et le 31 décembre de la même année. Par la suite l'Année d'adhésion correspond à l'année civile.

Année d'assurance :

Période d'une année séparant deux dates anniversaires de la prise d'effet du contrat.

Antécédents :

Tous les événements antérieurs à la prise d'effet de l'adhésion visant à apprécier la qualité d'un risque assuré. Ils déterminent l'évaluation du risque et donc l'engagement de l'assureur et le montant de la cotisation.

Assistance rapatriement :

Garantie optionnelle du contrat qui prend en charge le transport et le rapatriement de l'Assuré selon les impératifs médicaux retenus par l'assisteur. Elle couvre notamment le transport et rapatriement médicalisé en avion de ligne ou sanitaire, aller-retour pour un proche resté en France, retour dans le pays d'expatriation, accompagnement aller-retour du bénéficiaire, rapatriement du corps dans le pays d'origine en cas de décès, envoi de médicaments indispensables.

Assisteur :

Société qui prend en charge la garantie assistance rapatriement par des conseils médicaux ou des prestations de transport partout dans le monde.

Assuré :

L'adhérent et ses ayants droit le cas échéant, prennent la qualité d'Assurés une fois admis à l'assurance.

Assurance santé au 1er Euro ou USD :

Si l'adhérent ne souhaite pas s'affilier à Caisse des Français de l'Etranger (CFE), Assinter propose des assurances santé individuelles complètes, dites " au 1er Euro ou USD " qui remboursent alors dès le 1er Euro ou USD dépensé.

Assurance santé complémentaire à la CFE :

L'adhérent est affilié à Caisse des Français de l'Etranger (CFE), Crystal Mobility propose des assurances santé individuelles qui complètent les remboursements de la CFE. L’adhésion est en guichet unique (un seul formulaire d’adhésion) et l’assuré perçoit un seul remboursement qui inclut la part de la CFE.

Autorité médicale :

Personne titulaire d'un diplôme (en cours de validité) de sciences médicales reconnu dans le pays où il exerce et figurant dans la liste de l’OMS; et qui est autorisée à pratiquer la médecine dans le pays où les soins sont administrés.

Avenant :

L'avenant représente une preuve de la modification du contrat ou des conditions particulières lorsque les conditions initiales sont revues, afin de valider la nouvelle situation et les garanties. Il évite la rédaction complète d'un nouveau contrat ou de nouvelles conditions particulières.

Avis d'échéance :

Document dans lequel l'assureur réclame le paiement de la prime d'assurance. Selon le code des Assurances français, le Souscripteur a 10 jours pour régler la prime à compter de la date d'échéance.

Ayant droit :

sont considérés comme ayants droit le conjointnon divorcé ni séparé de corps, le concubin ou le partenaire, les enfants de l'adhérent et ceux de son conjoint (ou de son concubin ou du partenaire) âgés de moins de 21 ans ou de moins de 26 ans, poursuivant des études secondaires ou supérieures, sous réserve qu'ils n'exercent pas une activité rémunérée et restent à la charge financière de l'assuré.
B

Base de remboursement de la Sécurité sociale française :

Base de calcul du montant des remboursements des frais de santé en France par la Sécurité sociale fixé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie. Il détermine grâce à un barème pour chaque acte médical le montant sur lequel est calculé le remboursement de la Sécurité Sociale mais il sert aussi de référence pour les assurances complémentaire santé.

Bénéficiaire :

Personne physique expressément désignée au contrat pouvant prétendre à la mise en œuvre d'une ou plusieurs prestations prévues au contrat en cas de réalisation du risque assuré.
C

Caisse des Français de l'Etranger :

La Caisse des Français de l'Etranger est un organisme qui propose aux Français (et aux ressortissants communautaires sous certaines conditions) qui travaillent et/ou résident à l'Etranger de cotiser volontairement à un régime de base français de Sécurité Sociale pour le risque maladie et éventuellement la retraite et l'invalidité.

Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) :

La carte européenne d'assurance maladie, individuelle et nominative et valable 1 an, atteste de vos droits à l'Assurance Maladie et permet la prise en charge de vos soins en Europe. Elle remplace depuis le 1er juin 2004 les formulaires E111 et E128.

Certificat d'adhésion :

Document émis par l'assureur et matérialisant l'existence de la relation contractuelle. Il détaille les coordonnées de l'adhérent, le nom et l'âge des assurés, la date d'effet de l'affiliation, la formule choisie avec la cotisation correspondante.

Clause bénéficiaire :

Disposition du contrat par laquelle le souscripteur désigne le ou les bénéficiaires en cas de décès de l'assuré qui se partageront le capital versé.

Code des Assurances :

Recueil des lois et des règlements qui doivent être respectés par les assureurs et qui régissent les relations assureurs/assurés.

Concubin :

Union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité entre deux personnes, mais non engagées dans les liens d'un Pacte Civil de Solidarité ou d'une union civile.

Conditions Générales ou Notice d’information :

C'est le mode d'emploi et le détail des garanties du contrat. Elles définissent les règles qui régissent l'ensemble des contrats de même nature et expliquent, exhaustivement, le fonctionnement de toutes les garanties même celles non souscrites par l'adhérent.

Conditions particulières :

Par opposition aux Conditions Générales, ce document est personnel. Il définit l'ensemble des garanties que l'assuré a souscrit et dont bénéficient les ayants-droit éventuels.

Consolidation :

C'est le moment ou l'état de santé d'une personne victime d'un accident ou souffrant d'une maladie n'est plus susceptible d'une évolution notable sous l'effet d'un quelconque traitement.

Cotisation :

Montant payé par l'adhérent en contrepartie des garanties accordées par l'assureur.

Coût raisonnable et habituel :

Montant le plus bas entre le coût demandé par le prestataire de santé et le coût qui prévaut dans la même région pour un service semblable offert par des prestataires de santé de niveau professionnel identique. Par ailleurs, les montants facturés doivent être conformes aux standards, correspondre aux procédures médicales internationales et être appropriés dans le pays où le soin est donné.
D

Déchéance :

C'est une sanction prise par l'assureur à l'encontre de son Assuré qui induit la perte du droit à garanties. Elle résulte souvent d'un manquement ou non-respect des obligations contractuelles (par exemple les déclarations mensongères ou inexactes) et intervient souvent au moment d'un sinistre.

Déclaration (du risque) :

Informations que l'Assuré doit porter à la connaissance de l'assureur afin que celui-ci puisse statuer en toute connaissance de cause sur le risque à prendre en charge.

Délai d'attente / Délai de carence :

Période définie au contrat pendant laquelle l'assureur ne rembourse pas une prestation. Les délais d'attente s'appliquent à compter de la date d'effet des garanties et concernent toutes ou seulement certaines garanties .Ils peuvent être supprimés en cas de couverture précédente par une autre assurance santé.

Délai de renonciation :

Période pendant laquelle l’assuré, dont l’adhésion vient d’être notifiée par un certificat, a la faculté de renoncer à son adhésion par lettre recommandée avec AR dans un délai de 30 jours. En cas de renonciation pendant les 14 premiers jours à compter de la réception du Certificat d’Adhésion, l'intégralité de cette cotisation perçue est restituée, le contrat dès lors est sans effet. La cotisation est due si l’Assuré renonce au contrat alors qu'un remboursement s'est produit pendant le délai de renonciation.

Délai de résiliation :

Au-delà de la période minimum d’adhésion de 6 mois, l’Assuré peut résilier le contrat avant l’échéance annuelle fixée au 31.12, chaque fin de trimestre civil par l'envoi d'une lettre recommandée avec AR au plus tard 2 mois avant.

Détaché :

Personne envoyée par son employeur exercer un travail à l'étranger pour une durée limitée. Le détachement a pour effet le maintien du salarié au régime de Sécurité Sociale, qui continue à cotiser en France.

Dommages corporels :

Dommages constituant une atteinte corporelle à l'intégrité physique d'une personne.

Dommages immatériels :

Tous dommages autres que corporels et matériels et qui sont la conséquence directe et immédiate de dommages corporels ou matériels assurés.

Dommages matériels :

Dommages portant atteinte à la structure ou à la substance de la chose et résultant d'un événement garanti.
E

Echéance (de prime) :

Date à laquelle le montant de la cotisation est exigible.

Effet (Date d') :

La date d'effet est la date à partir de laquelle le contrat débute. Les garanties produisent leur effet à compter de la date d’effet du contrat si l’Assuré justifie d’une couverture équivalente précédemment (interruption de 1 mois au plus) ou passé l’expiration des délais d’attente / délais de carence.

Entente préalable :

Accord préalable de l'assureur avant d'entreprendre certains actes ou traitements. Si l'accord de l'assureur n'a pas été demandé, les frais sont alors remboursés sur des bases réduites ou sont refusés.

Exclusion :

Tout ce qui n'est pas garanti par le contrat d'assurance. Les exclusions sont indiquées dans les conditions générales ou particulières.

Expatrié :

Statut par défaut lorsqu'une personne cesse de dépendre du régime français de protection sociale et relève obligatoirement du régime local du pays où elle exerce son activité. Pour sa protection sociale, l'expatrié peut opter pour :
  • l'adhésion volontaire à la CFE et la souscription d'une assurance complémentaire CFE.
  • la souscription d'une assurance au 1er EUR ou USD.
F

Fait générateur :

Evénement de nature à mettre en jeu la garantie de l'assurance : accident, maladie, maternité, invalidité, décès.

Fausse déclaration :

Toute information fournie par l’Assuré ou l’une des personnes à sa charge qui est erronée, falsifiée, exagérée, ou tout agissement frauduleux ou dolosifs de leur part qui entraînent la responsabilité directe de l’Assuré et le remboursement des sommes indûment payées par l’Assureur sur la base de ces données incorrectes.

Faute inexcusable :

Faute d'une gravité exceptionnelle dérivant d'un acte ou d'une omission volontaire mais qui ne revêt pas d'élément intentionnel. Une faute intentionnelle résulte de la volonté délibérée de nuire à autrui.

Forclusion ou prescription :

Par l'effet de la forclusion, le titulaire d'un droit perd la faculté de s'en prévaloir en raison de l'expiration d'un délai d'exercice de ce droit.

Fractionnement de la cotisation :

Facilité de paiement en plusieurs fois de la cotisation annuelle de l'assuré.

Frais réels :

Ensemble des dépenses de santé facturées et réellement engagées par l'Assuré.

Franchise :

Frais restant à la charge de l'Assuré dont le montant doit être déduit de la somme remboursable ou durée pendant laquelle aucune prestation n'est versée.

Forfait journalier :

Une participation financière pour l'hébergement et l'entretien est demandée au patient hospitalisé sous la forme d'un forfait journalier non pris en charge par la Sécurité sociale.
G
H

Hospitalisation :

admission de plus de 24 heures, ou inférieure pour une intervention chirurgicale, d'un patient dans un établissement hospitalier (public ou privé) consécutif à un accident, une maladie ou une maternité.
I

Impatrié :

Toute personne physique de nationalité étrangère travaillant ou résidant dans un pays étranger différent de son pays de nationalité ou pays d’origine.

Individuelle accident :

Garantie se dénouant par le paiement d'un capital en cas de décès ou d'Invalidité de l'Assuré du fait d'un évènement accidentel.

Indemnité :

Somme versée par l'assureur pour réparer le préjudice subi par l'assuré ou la victime.

Indemnités Journalières (IJ) :

Lors d'un arrêt de travail pour incapacité temporaire totale de travail, l'Assureur verse à l'assuré une indemnité forfaitaire par jour d'arrêt après éventuellement déduction d'une franchise en cas de maladie.

Indexation :

Les cotisations sont indexées à l’échéance annuelle, en fonction de l’évolution de la consommation de soins et biens médicaux à la charge des ménages et des organismes d’assurances complémentaires et sont révisées en fonction des résultats techniques du contrat.

Invalidité (Totale ou Partielle) :

Invalidité consécutive à une maladie ou à un accident entraînant l'impossibilité physique totale ou partielle pour l'adhérent, constatée médicalement et reconnue par l'assureur, de se livrer à l'exercice normal de sa profession ou d'une profession lui procurant un traitement équivalent à celui qu'il recevait avant l'arrêt de travail.
J
K
L
M

Maladie :

On appelle maladie, une altération de l'état de santé constatée médicalement.

Maladie chronique :

Se dit des maladies de longue durée qui évoluent lentement et nécessitent une prise en charge de longue durée.

Maladie grave :

Maladie qui met en jeu le pronostic vital à court terme.

Mise en demeure :

Lettre recommandée envoyée par l'assureur qui enjoint à l'assuré de payer la cotisation dans les dix jours qui suivent la date d'échéance sous peine de ne plus l'assurer. Passé ce délai, si la cotisation n'est toujours pas réglée, l'assureur adresse à l'assuré une lettre recommandée de mise en demeure où il l'informe qu'un délai de trente jours à partir de l'envoi du courrier lui est accordé pour régler sa cotisation. A la fin de ces trente jours, les garanties sont suspendues.
N

Nullité du contrat :

C'est la sanction appliquée lorsque l'assuré a fait une fausse déclaration ou omission intentionnelle. Le contrat est considéré comme n'ayant jamais existé donnant le droit à l'assureur de ne pas indemniser l'assuré.
O
P

Prestation en espèce et prestation en nature :

Les régimes de Sécurité sociale versent à leurs bénéficiaires des prestations sociales afin de couvrir partiellement les charges résultant de risques comme la maladie, la vieillesse ou le chômage. Ces prestations sociales peuvent être des prestations en espèces ou des prestations en nature. Les prestations en espèces sont des indemnités versées à l’assuré afin de compenser par exemple une perte de revenus en cas d’arrêt de travail pour maladie, … Les prestations en nature correspondent à la prise en charge des dépenses de santé.

Préavis :

C'est le délai que l'assuré doit respecter pour informer l'assureur de son intention de résilier le contrat ou de modifier certaines garanties.

Prévoyance :

Le rôle d’un contrat de prévoyance est de réduire au mieux les conséquences financières liées à la disparition du chef de famille et/ou du conjoint et d’aider la famille en cas d'événements graves, si une incapacité temporaire de travail, une invalidité ou un décès survient.

Prise en charge hospitalière :

Les soins relatifs à l'hospitalisation pendant plus de 24 heures peuvent faire l'objet d'une procédure de prise en charge directe par l'assureur, l'assuré doit en faire la demande au préalable.

Protection juridique :

Par un contrat de Protection Juridique, l’assureur s'engage à prendre en charge les frais nécessité par la défense des intérêts de l'assuré et de lui offrir une assistance en vue du règlement amiable de son différend.

Protection sociale :

C'est l'ensemble des régimes destinés à protéger les personnes contre les conséquences des principaux risques de l'existence (maladie, maternité, invalidité, accident, décès, retraite, chômage, précarité …).
Q

Questionnaire de santé :

C'est le document rempli par l'assuré à la souscription du contrat et qui permettra à l'assureur d'évaluer l'état de santé des personnes prises en charge. Il en découlera pour l'assuré soit une acceptation, un refus médical, un ajournement, une surprime, une exclusion totale ou partielle de certains risques.
R

Résiliation :

Cessation définitive et anticipée du contrat à l'initiative de l'assureur ou de l'assuré.

Responsabilité civile :

L'assurance responsabilité civile garantit les conséquences financières de dommages corporels, matériels et immatériels causés à des tiers.

Revalorisation :

Les cotisations évoluent chaque année à échéance, en fonction de l’évolution de la consommation de soins et biens médicaux à la charge des ménages et des organismes d’assurances complémentaires et sont révisées en tenant compte des résultats techniques du contrat.
S

Seuil d'intervention :

Montant minimal qui déclenche une prise en charge ou de remboursement par l'assureur.

Sinistre :

Evénement, susceptible de mettre en jeu la garantie, alors que le contrat est en vigueur et que les cotisations sont réglées.

Souscripteur :

Personne physique ou morale juridiquement capable qui adhère pour elle-même et pour ses ayants doit aux Conditions Générales et Particulières du contrat.

Subrogation :

Opération qui substitue une personne à une autre. Après avoir indemnisé l'assuré, l'assureur est subrogé dans ses droits pour agir à l'encontre du tiers responsable du sinistre.

Surprime :

Supplément de cotisation réclamé par l'assureur en cas d'existence d'un risque aggravé.
T

Tacite reconduction :

Renouvellement d'un contrat entre les parties à l'arrivée du terme sans qu'il soit besoin que les parties se manifestent expressément.

Tarif d'autorité ou Tarif de convention :

Depuis 2006, le terme de Base de Remboursement remplace les termes de tarif d’autorité ou de tarif de convention. Le tarif de convention correspond à la part remboursée par la sécurité sociale, la participation forfaitaire et le ticket modérateur à la charge de l’assuré.

Taux d'invalidité :

Taux calculé par expertise médicale ou en fonction d'un barème contractuel pour traduire la réduction de capacité dont souffre une victime.

Ticket modérateur :

C'est la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il s'applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables. Le montant du ticket modérateur est différent selon :
  • la nature du risque
  • l'acte ou le traitement médical
  • la prise en compte ou non d’une ALD
  • le respect ou non du parcours de soins coordonnés
  • l’existence d’une pension d'invalidité

Tiers payant :

Facilité donnée au malade d'être exonéré de faire l'avance de la partie des dépenses de santé qui est prise en charge par les régimes obligatoires ou complémentaires.
U

Urgence :

Terme utilisé uniquement cas d'urgence médicale en raison d'un accident, d'une catastrophe naturelle, d'un commencement ou d'une aggravation soudaine d'une maladie grave nécessitant des mesures et un traitement d'ordre médical immédiats à l'attention d'un bénéficiaire.
V
W
X
Y
Z

Zone d’expatriation / zone de couverture :

Zone géographique dans laquelle les frais médicaux sont remboursables. A l'extérieur de cette zone et en fonction de la durée des séjours, les frais médicaux peuvent être limités à un accident ou une maladie présentant un caractère d'urgence.
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